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*勞工安全衛生管理單位(人員)設置報備書

 
注意事項：
1.未滿30人事業單位無需報備。(本所不予受理)
2.請於送出本畫面資料後，五日內檢附勞保卡影本，資格證明文件影本送達本所，否則將不予受理。
3.設置勞工安全衛生單位時，另檢附事業單位組織架構簡圖。請勿重複申報
請注意必填項目
事業單位分類號碼
行業標準分類號碼
雇主資料 (必填)
事業主 (必填) 法人事業名稱
非法人事業名稱及(或)姓名
事業經營負責人 (必填) 法人事業
代表人： 職稱 ；姓名
或其代理人： 職稱 ；姓名
非法人事業
事業主： 姓名
或其代理人： 職稱 ；姓名
地址 (必填) 　 電話
 

僱用勞工人數 (必填)

 男 人, 女 人, 童 人；總計 人
事業單位組織系統圖 請另檢附事業單位組織系統圖
勞工安全衛生管理單位名稱
1.單位名稱
2.主管姓名 　職稱： (具資格者，請填具「勞工安全衛生人員」欄位)
3.專責 一級專責, 一級非專責, 非一級
4.管理績效 經本會認可 是(請檢具公文), 否
勞工安全衛生人員資料 (必填)
名稱 姓名 性別 身份證號碼 資格證明文件
(名稱及文號)		 專/兼職
勞工安全衛生
業務主管		 男 女 專 兼
勞工安全管理師 男 女 專 兼
勞工衛生管理師 男 女 專 兼
勞工安全衛生
管理員		 男 女 專 兼
陳報人資料 (必填)
陳報人姓名 (必填) E-mail (必填) 連絡電話 (必填) 營造工程名稱 營造工地地址
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